श्री अध्यक्ष,
बिमा समिति ।
मैले त्यस समितिबाट मिति …………….. मा लिएको बिमक / बिमा अभिकर्ता /सर्भेयरको /दलालको प्रमाणपत्र / इजाजतपत्र /मिति ……………. मा हराएको /च्यातिएको/  नवीकरण गर्ने ठाउँ समाप्त भई अर्को लिनु पर्ने भएकोले बिमा नियमावली, २०४९ को नियम ३७ को उपनियम (१) बमोजिम लाग्ने दस्तूर सहित उक्त प्रमाणपत्र । इजाजतपत्रको प्रतिलिपि पाउन निवेदन गर्दछु ।
निवेदकको,
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–